Evento Cerebro Vascular Isquemico

Dr. Pablo Eduardo Perafan

Fundación Clínica Valle del Lili.


1.PROPOSITO

Actualizar los conceptos y las normas de manejo de los eventos cerebrovasculares de tipo isquémico.

Establecer la importancia del manejo precoz del ACV isquémico en el pronostico y la recuperacion de los pacientes.


2.INTRODUCCION

El ACV isquemico es una de las principales causas de morbimortalidad y perdida de la capacidad funcional.

La aparicion de un evento isquemico, se da por la perdida abrupta de la irrigación de una zona especifica del cerebro, lo cual conlleva a cambios a nivel de la neurona, con disminución inicial de la actividad celular y posteriormente a la muerte de la misma, generandose una lesión irreversible del tejifdo.

En aproximadamente un 80% de los pacientes se debe a un evento de tipo embólico o aterotrombotico, , pero se deben descartar a traves de una adecuada historia clinica y evaluacion del riesgo, otras posibles causas, en especial en pacientes jovernes.

Es indispensable tratar de disminuir el area isquemica, asegurando la perfusión del área de penumbra y tratatndo de restablecer lo mas pronto posible el flujo sanguineo cerebral.

Del mismo modo deben tomarse las medidas necesarias para disminuir el consumo de oxigeno cerebral y prevenir las complicaciones sistemicas concomitantes.


3.DIAGNOSTICO


El cuadro consistente en alteracion neurologica subita o de rapida instauracion, focal, con sintomas correspondientes a una seccion vascular determinada debe sospechar la presencia de un evento cerebrrovascular isquemico o hemorragico..

Los sintomas principales corresponden a hemiparesia o hemiplejia, disartria, compromiso de pares craneales (VII, IX; entre otros), afasia o disfasia y hemianopsia, variando según de la localizacion de la lesión.

El diagnostico diferencial debe establecerse con lesiones expansivas del SNC, hipoglicemia, desequilibrio hidroelectrolitico, migraña, convulsiones y encefalopatias

4..LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS

Es indispensable la inmediata realizacion de CAT cerebral simple, para descartar otras causas de eventos focales y establecer la presencia o no de hemorragia, .

Igualmente se debe tomar EKG, hemograma, electrolitos, glicemia o glucometria, PT y PTT.

Buscar rutinariamente durante el examen fisico, de detectar soplos, tanto cardiacios, como carotideos.

Posteriormente y según los halazgos, se debe realizar ecocardiograma, de preferencia transesofagico y el dulplex de vasos carotideos para identifcar lesiones criticas suceptibles de manejo.


5.CLASIFICACION


6.TRATAMIENTO


Se debe determinar el tiempo de evolucion del evento, con el fin de realizar en lo posible medidas tromboliticas, que mejoran la recuperacion y disminuyen las secuelas, teniendo en cuenta que estas medidas no modifican la mortalidad, pero si la recuperacion neurologica y disminuye de foprma significativa las secuelas.

Si el tiempo es menor a 3 horas, se inicia activador de plasminogeno tisular, previa autorizacion por neurologia.

Entre 3 y6 horas, se puede realizar trombolisis selelctiva, intraarterial.

Los pacientes deben ser canalizados y se debe mantener infusion de liquidos isotonicos suficientes para mantener euvolemico al paciente, iniciando con bolo de SSN entre 500 y 1000 cc.

Iniciar ASA a dosis entre 160-325 mg, con el fin de reducir la recurrencia.

Realizar gastroproteccion temprana con bloqueadores de bomba de protones o anti-H2.

Anticoagulacion con heparina a dosis convencionales, en caso de alta sospecha de eventos de tipo embolico.

En aquellos pacientes que no reciban heparina, se debe formular Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) para profilaxis de TEP ( Enoxaparina o Nadroparina).

Se recomienda iniciar el uso de inhibidores de HMGCoA Reductas (STATINAS), para mejorar la sobrevida.

Control de condiciones asociadas que aumentan el consumo de O2:

Se debe colocar O2 en pacientes con Sat O2 menor de 90%.

El uso de anticonvulsivantes se reserva solo para los pacientes que han convulsionado y no de manera profilactica.

Se debe tener estricto control de la temperatura, disminuyendo la fiebre, con el uso de acetaminofen.

El control de la TA debe ser monitorizado, teniendo en cuenta que tanto al hipotension como la hipertensión son lesivos paa el cerebro. Se debe mantener TAS <220, TAD < 120 y TAM entre 100-110.

En caso de hipertension severa, el medicameto de eleccion es el Nitropreusiato de Sodio.

Si el paciente viene recibiendo anti hiipertensivos, estos deben ser continuados teniendo en cuenta las cifras tensionales, para los ajustes necesarios de las dosis.

7.ESPECIFICACIONES DE LA DROGA USADA



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8.CRITERIOS DE INTERCONSULTA

Se debe interconsultar al Neurologo de Turno en todos los casos de ACV isquemico.

Interconsulta aUCI, para hospitalizacion o manejo posterior en la Unidad.


9.CRITERIOS DE HOSPITALIZACION


Los pacientes con ACV agudo establecido, deben ser hospitalizados en UCI, para monitoria estricta y manejo de su ACV.


10.RECOMENDACIONES ADICIONALES


Vigilancia del estado de conciencia para descartar deterioro asociado a edema cerebral o Hematoma.

Para uso de Trombolisis en ACV, ver flujograma de Trombolisis con tPA establecido en el servicio de Urgencias ( Se adjunta).


11.FLUJOGRAMA DEL PROCESO A SEGUIR


ELABORADO POR: Pablo Eduardo Perafan

APROBADO POR: Doctor Jorge Luis Orozco

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