Closure or Medical Therapy for Cryptogenic Stroke with Patent Foramen Ovale


Javier Gutiérrez J. M. D.

Autores:
Anthony J. Furlan, M.D., Mark Reisman, M.D., Joseph Massaro, Ph.D., Laura Mauri, M.D.
Publicación:
NEJM march 15 2012 : Vol 366 número 11
Antecedentes:
La prevalencia de Foramen Ovale entre pacientes con ACV criptogénico es mas alta que en la población general. La cerrada con dispositivo percutáneo es a menudo recomendada para tales pacientes, pero no es conocido si esta intervención reduce el riesgo de ACV recurrentes.
Métodos:
Estudio aleatorizad, abierto, multicéntrico, de cierre con dispositivo percutáneo, comparado con tratamiento médico solamente, entre pacientes de 18 a 60 años de edad quienes presentaron un ACV criptogénico transitorio o ataque isquémico transitorio y tuvieran un foramen ovale. El end point primario fue el compuesto de ACV o isquemia transitoria durante un seguimiento de 2 años, muerte de cualquier causa durante los primeros 30 dias, o muerte de causa neurológica entre 31 días y un año.
Resultados:
Un total de 999 pacientes. La incidencia acumulativa (Curva de Kaplan Meier) fue de 5,5% en el grupo de cierre (447 pacientes) comparado con 6,8% en el grupo de terapia médica (462 pacientes) adjusted hazard ratio, 0.78; 95% confidence interval, 0.45 to 1.35; P=0.37). La tasa fue de 2,9 y de 3,1 para ACV con p de 0,79. y de 3.1% y 4,1 de isquemia transitoria con p de 0.44. Ninguna muerte ocurrió a los 30 días en los dos grupos, ni ninguna causa neurológica de muerte durante el período de muerte durante el seguimiento de 2 años. Otra causa de embolismo paradójico fue usualmente aparente en pacientes con eventos neurológicos recurrentes.
Conclusiones:

En pacientes con ACV criptogénico o isquemias transitorias con foramen ovale patente, la cerrada del mismo con un dispositivo no ofreció mayor beneficio comparado con la terapia médica para prevenir ACV o isquemias cerebrales transitorias.  
Comentario:
En nuestra Institución hemos tomado la conducta conservadora de manejo médico en ACV criptogénico o Isquemias transitorias, asociados a un foramen ovale permeable. De primera línea empezamos con la aspirina y o la warfarina sódica. Si recurre el ACV, consideramos la posibilidad del dispositivo para cierre del foramen. Se apoya también a esta conducta la presencia de un aneurisma del septum interauricular. En este trabajo no hubo diferencias en los resultados de los dos grupos, con la presencia de dicho aneurisma. Esta publicación apoya el manejo conservador al invasivo con dispositivos. Los trastornos ocultos como son la ateroesclerosis carotidea, las placas de ateroma de la aorta, los trombos en aurícula o ventrículo izquierdos, los estados de trombofilia, la fibrilación auricular paroxística o intermitente deben ser tomados en cuenta para las decisiones. Otra complicación que le aparece al dispositivo es el comienzo de una nueva fibrilación auricular. En este trabajo fue mas frecuente en el grupo del dispositivo: 5,7% vs 0,7 % en el grupo de manejo médico. Los estudios de seguridad del dispositivo deben continuar.                


 

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