ACV y Hemorragias en Fibrilación Auricular y Enfermedad Crónica Renal

ACV y Hemorragias en Fibrilación Auricular y Enfermedad Crónica Renal

Doctor Eduardo Echeverri MD Fellow Cardiología – Fundación Valle del Lili

 

ARTICULO 1

Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. Bjerring Olesen J., MD., et al. N Engl J Med 2012;367:625-35.

 

Antecedentes

  • La prevalencia de fibrilación auricular (FA) y de enfermedad renal crónica (ERC) aumenta con la edad.
  • El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) se aumenta en la FA cinco veces, y en la ERC incluso sin FA también se aumenta el riesgo de ECV entre tres y cinco veces.
  • Se ha planteado la necesidad de anticoagulación en estos pacientes.
  • Los estudios “grandes” de anticoagulación en FA han excluido los pacientes con ERC moderada-severa (TFG <30 mL/min).

Objetivo

  • Determinar el riesgo de ACV o embolismo sistémico y sangrado asociado a enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con FA, y determinar si el efecto de la warfarina y la aspirina difiere entre los pacientes con y sin enfermedad renal crónica.

Métodos

  • Estudio observacional de cohorte.
  • Registros nacionales hospitalarios, centros de diálisis, registros de prescripciones de farmacias en Dinamarca.
  • Desenlaces:
  • Hospitalización o muerte por ACV o tromboembolismo sistémico (enfermedad arterial periférica, ACV isquémico, accidente isquémico transitorio (AIT))
  • Sangrado (intracraneano, gastrointesinal, genitourinario, respiratorio)
  • Infarto del miocardio
  • Muerte por cualquier causa
  • Análisis secundario de riesgo de ACV (excluyó AIT)

Resultados

 

Imagen1

 

Conclusiones

  • En este estudio de cohorte, se encontró que tanto la ERC con y sin diálisis se asoció de forma independiente con un aumento del riesgo de ACV o tromboembolismo sistémico, sangrado, infarto y muerte en aquellos pacientes con fibrilación auricular.
  • El efecto de la warfarina fue similar en los pacientes con FA y aquellos sin ERC, reduciendo el riesgo de ACV y tromboembolismo sistémico, a expensas de un aumento del riesgo de sangrado.
  • La aspirina no se asoció a una reducción del riesgo de ACV o tromboembolismo sistémico, pero si a un aumento del riesgo de sangrado.

 

 

 

ARTICULO 2

One-hour Rule-out and Rule-in of acute myocardial infarction using High-Sensitivity Cardiac Troponin T. Reichlin T, MD. Et al. Arch Intern Med. 2012 Aug 13:1-8.

 

Antecedentes

  • Dolor precordial como manifestación de un síndrome coronario agudo representa alrededor del 10% o más de las consultas en urgencias.
  • El electrocardiograma y las troponinas son las herramientas de evaluación inicial para descartar o confirmar el diagnóstico.
  • Las troponinas de primera generación presentan una demora en elevar sus niveles hasta 4 a 6 horas del inicio del dolor, haciendo necesario las tomas seriadas.
  • Las demoras en confirmar (“rule in”) llevan a un retraso en inicio del tratamiento óptimo para un IAM sin elevación del ST.
  • Las demoras en descartar (“rule out”) llevan a no considerar otros diagnósticos probables y a una mayor congestión en los servicios de urgencias.

Métodos

  • Registro del APACE: estudio multicéntrico internacional prospectivo (Hospital Universitario de Basilea, Suiza)
  • Abril 2006 – Junio 2009: 1247 pacientes que se presentaron a urgencias con clínica sugestiva de IAM en las primeras 12 h de aparición del dolor.
  • Excluidos: pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis e infarto de miocardio con elevación del ST (n=50)
  • 1197 pacientes fueron elegibles, se les realizó hs-cTnT al ingreso y a la hora (872)
  • Desenlace (pronóstico): muerte a 30 días por cualquier causa
  • Seguimiento telefónico a los 3,12 y 24 meses
  • Cohorte de derivación (436): para aplicar el algoritmo de hs-cTnT y evaluar “confirmados” y “descartados”, y el desenlace a 30 días (muerte por cualquier causa).
  • Y luego una cohorte de validación (los 436 pacientes restantes): se confirmaba la hipótesis.

 

Imagen2

 

Resultados/Conclusiones

  • El algoritmo de hs-cTnT resultó ser una herramienta rápida (1h) y segura (sensibilidad y VPN del 100%), que permitió descartar (60%) y confirmar (17%) el 77% (total) de los pacientes de una cohorte que ingreso a urgencias por dolor precordial sugestivo de IAM.
  • Acortó el tiempo de observación, y la necesidad de exámenes (cTn seriadas en 3 de 4 pacientes).
  • La mortalidad a 30 días en el grupo que se descartó IAM fue de 0.2%.
  • Se confirmó el hallazgo de estudios previos que evaluaban la sensibilidad de los puntos de cortes de troponina; esto quiere decir que a mayor valor de hs-cTnT, mayor prevalencia de infarto de miocardio.
  • A pesar de las ventajas aún hay confusión en como interpretarla (puntos de corte) y hacen falta algoritmos en los servicios de urgencias.
  • Limitaciones: Requiere confirmación y validación externa en una segunda cohorte de menor riesgo (es decir pacientes que no solo ingresen por el servicio de urgencias con alta probabilidad pretest).

Es un estudio observacional y por lo tanto debe tenerse cautela a la hora

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