Una Alternativa cuando se Presenta una Punción Dural Accidental

La cefalea postpunción dural es la complicación más frecuente luego de anestesia subaracnoidea o punción accidental de la duramadre (PAD) al intentar realizar un bloqueo epidural (1). La clasificación internacional de los trastornos de cefalea la define como aquella que se presenta dentro de los 7 primeros días posterior a una punción lumbar, es bilateral, empeora después de 15 minutos de adoptar una posición erguida, desaparece o mejora después de 30 minutos de colocarse en decúbito supino y en promedio se resuelve en 14 días. (2).

La incidencia de punción dural, tras analgesia epidural para el parto, es variable, del 0,5 al 6%, admitiéndose como razonable una frecuencia del 1 al 2,5% en centros docentes universitarios. (3). En pacientes obstétricas, la incidencia de cefalea postpunción accidental de duramadre (CPAD) con una aguja número 16-18 guage puede ser superior al 75%. (4).

Se ha propuesto que CPAD es consecuencia de la fuga de liquido cefalorraquídeo que puede ser entre 0.084 – 4.5 ml/min. Esta perdida de liquido hace que disminuya la presión subaracnoidea hasta niveles por debajo de 4 cmH2O creando una gradiente de presión y como consecuencia un declive-tracción de la estructuras intracraneales, hallazgo que se ha podido documentar mediante estudios de resonancia magnética nuclear (5).

El tratamiento de la CPAD ha cambiado en los últimos años (6). Una de las conductas terapéuticas para esta molesta complicación que ha retomado interés y que cuenta cada vez con más estudios a su favor es el uso del catéter intraraquideo; practica que ha sido estudiada desde 1944 cuando Tuohy reportó la colocación de un catéter ureteral en el espacio subaracnoideo (7). En la década de los 50 Dripps (8) describió en una serie de pacientes en los que se utilizó anestesia espinal continua para cirugía abdominal, con catéter introducido a través de aguja de Tuhoy, calibre 16 o 18G, que la incidencia de CPD fue inferior a la observada con técnicas convencionales de inyección única, usando agujas de calibre 22G.

Denny (9) en 1987 realizó el primer trabajo para determinar la incidencia de CPAD, en 117 pacientes que fueron llevados a cirugías de miembros inferiores y de abdomen inferior a quienes se les administro anestesia espinal continua a través de un catéter 20G, encontó que solo un paciente presentó CPD. Denny sostenía que en el sitio de punción se desarrollaba una reacción tisular, secundaria al traumatismo aséptico, produciendo en la duramadre una respuesta con edema exudativo que sellaba el orificio dural. Este concepto fue basado en hallazgos sobre modelos animales previamente realizados por Yaksh (10).

Norris y Leighton (11) fueron los primeros en describir la colocación de un catéter intraraquideo posterior a una PAD en pacientes obstétricas. Ellos compararon 35 pacientes con PAD a quienes se les dejó un cateter subaracnoideo que luego fue retirado inmediatamente después del parto con 21 controles (PAD sin catéter intraraquideo) sin encontrar diferencias en la incidencia de CPAD o necesidad de parche hemático. Posteriormente, y atribuyendo que en estas pacientes el catéter había permanecido poco tiempo, Liu (12) realizó un nuevo estudio, esta vez dejando el catéter 12 – 24 horas posteriores a la cirugía. En este nuevo trabajo se recolectó una muestra de 87 pacientes con PAD (edad promedio 70 años), que iban a ser llevados a cirugía ortopédica. Solo 8 pacientes presentaron CPAD (5 en el grupo de retiro temprano del catéter y 3 en el grupo de retiro a las 24 horas). El autor concluyó que no había diferencia entre la incidencia de cefalea y el tiempo de permanencia del catéter en el espacio intraraquideo. Por incluir pacientes con bajo riesgo para CPAD, este estudio no permitió concluir de manera definitiva este hallazgo. Cohen en 1994 hizo un posterior análisis retrospectivo determinando los efectos de la permanencia del catéter de 24 – 48 horas en pacientes con PAD que fueron sometidas a cesárea. De manera interesante, ninguna las 13 pacientes reportadas tuvo CPD. (13).

Entre 1990 y 1999, Rutter (14) reportó 15.030 bloqueos epidurales para analgesia en el trabajo de parto encontrando 71 pacientes registradas con PAD. A 34 pacientes se les dejó un catéter intrarraquideo y a 37 se les reubicó el catéter epidural. La incidencia de CPAD y de utilización del parche hemático fueron de del 71% y 50% para el primero grupo, y de 81% y 73% para el segundo (p=0.45 y 0.08, respectivamente). El diseño de este estudio incluía la utilización de un micro catéter intraraquideo 28G (en los estudios anteriores se habían utilizado catéteres 20G), confirmando la teoría que la fuga del LCR sería inicialmente contenida por el catéter y luego por los fibroblastos circundantes, lo cual explicaría por qué es insuficiente manejar esta fuga con un microcatéter.

Ayad (15) realizó un estudio corrigiendo los posibles errores en el diseño del estudio anterior e incluyó 115 embarazadas con PAD. Estas pacientes fueron asignadas a tres protocolos diferentes: Reubicación del catéter epidural, retiro del catéter en el momento del nacimiento y retiro del catéter 24 horas posteriores al nacimiento (en los tres casos se utilizó un catéter 20G). La incidencia de CPAD fue del 91%, 51,4% y 6,2%; respectivamente (p=0.0001) con una diferencia también significativa en la necesidad de parche hematico (81.1%, 31.4% y 3.1%; respectivamente. p=0.001).

Canovas (3) reportó 12 PAD en 920 pacientes que recibieron analgesia para el trabajo de parto, quienes fueron manejadas inmediatamente con catéter intraraquideo para retirarlo 15 horas luego del parto, encontrando cefalea en el 16.6% de la pacientes. Kuczkowski y Benumof (16) (17) con base en los estudios anteriores, protocolizaron 5 pasos ante una PAD: Reinyectar el LCR, catéter intratecal número 20G, 3 - 5 ml SSN, Analgesia por catéter intraraquideo (2.5 ml de bupivacaína isobárica 0.25% con fentanil 10 mcgs.) y dejar el catéter de 12 – 20 horas. Con estos pasos lograron disminuir la incidencia de CPAD a 6,6%.

Baraz (6) realizó un estudio en el Reino Unido para conocer las conductas de los anestesiólogos ante una PAD en pacientes con analgesia epidural en el trabajo de parto. El autor concluyó que el cambio más significativo había sido un aumento en el uso de catéteres intratecales post PAD en un 59%. Encontró también que un 72% de los anestesiólogos retiraban el catéter finalizado el procedimiento y el 28% mantenían el catéter de 18-36 horas. Las razones por las que retiraban el catéter tempranamente fueron el riesgo de mal uso del catéter (68%) y riesgo de infección (60%), a pesar que en todos los estudios con seguimiento del catéter hasta por 30 horas no se han documentado infecciones.

Con los estudios que se tienen hasta el momento existe una creciente evidencia sobre el beneficio del catéter intraraquideo cuando se presenta una PAD. El solo hecho de dejar por pocas horas un cateter subaracnoideo (ante el temor infundado pero no documentado de posibles procesos infecciosos, o al mal uso del catéter) parece disminuir de manera significativa el riesgo de una CPAD.


BIBLIOGRAFIA

1. Macdonald R. Problems with regional anaesthesia: hazards or negligence? Br J Anaesth 1994;73(1):64-68.
2. Olsen J, Bousser M-G, et al. The International Classification of Headache Disorders: 2nd Ed. Cephalalgia 2004;24:9–160.
3. L. Cánovas, P. Morillas, M. Castro, B. García. Tratamiento de la punción dural accidental en la analgesia epidura del trabajo de parto. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 5, 2005.
4. Lamber DH, Hurley RJ, Hertwig L, DattaS. Role od leedle and tip configurtion in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth 1997;22:66-72
5. Turnbull E. Shepherd D. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and Treatment. Br J Anaesth 2003; 91: 718
6. Baraz R, Collis R. The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: a survey of UK practice. Anaesthesia, 2005, 60, pages 673–679
7. Tuohy EB. Continuous spinal anesthesia, its usefulness and technique involved. Anesthesiology 1944;5:142-8.
8. Dripps RD, Vandam LD. Long term follow up of 10098 patients after spinal anaesthetics, failure to discover major neurological sequelae. JAMA 1954;156(16):1486-1491.
9. Denny N, Masters R, Pearson D. Postdural Puncture Headache after Continuous Spinal Anesthesia. Anesth Analg 1987;66:791- 4
10. Yaksh T, Noueihed R, Durant P. Studies of the pharmacology and pathology of intrathecally administered 4-anilinopiperidina analogues and morphine in the rat and cat. Anesthesiology 1986;64(1):54-66.
11. Norris MC, Leighton BL. Continuous spinal anesthesia after unintentional dural puncture in parturients. Reg Anesth. 1990;15:285–287.
12. Liu N, Montefiore A, Kermarec N, et al. Prolonged placement of spinal catheters does not prevent postdural puncture headache. Reg Anesth. 1993;18:110–113.
13. Cohen S, Amar D, Pantuck EJJ, Singer N, Divon M. Decrease incidence of headache after accidental dural puncture in cesarean delivery patients receiving continuous postoperative intrathecal analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38(7):716-718.
14. Rutter S, Shields F, Broadbent C. Management of accidental dural puncture in labour with intrathecal catheters: an analysis of 10 years’ experience International Journal of Obstetric Anesthesia (2001) 10, 177–181.
15. Ayad S, Demian Y, Narouze S. Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: Influence on the risk of headache in obstetric patients. Regional Anesthesia and Pain Medicine; Nov/Dec 2003; 28, 6; ProQuest Medical Library pg. 512
16. Kuczkowski K.M, Benumof L. Decrease in the incidence of post-dural puncture headache: maintaining CSF volume. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 98–100
17. Kuczkowski K.M. Decreasing the incidence of post-dural puncture headache: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 594.

Nuestros Especialistas

Anestesia Cardiovascular

Carlos Afanador Pinzón
 
Carlos Andrés Vidal Perdomo M.D.
Gloria Silva
Germán Torres Vargas
 

 

Neuroanestesia

Jorge Mejía Mantilla
Luis Fernando González M.D.
Carlos Eduardo Salas Jimenez

 

Cirugía Oftálmica

Ana María Torres Tascon
Germán Torres Vargas
Jaime Jordan Valencia

 

Ana María Torres Tascon
Germán Torres Vargas
Jaime Jordan Valencia

 

Trasplante Hepático

Carlos Andrés Vidal Perdomo M.D.
Luis Fernando González M.D.
Freddy Jiovanny Ariza

 

Cuidado Intensivo

Jorge Mejía Mantilla
Carlos Eduardo Salas Jimenez
Martha Acevedo Danner
Mónica Vargas

 

Anestesia Pediátrica

Luis Fernando González M.D.
Ana María Torres Tascon
Jaime Jordan Valencia

 

Clínica del dolor

Mario Hernán Villegas Pineda