Sifilis Secundaria: ¿El Desconocimiento De Un Viejo Enemigo?

Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, soltero, empleado, vive en zona urbana, sin antecedentes patológicos, no fuma, ingiere alcohol de manera ocasional, sin antecedentes de alergias a medicamentos ni a otro tipo de sustancias; asintomático previamente quien consultó a su entidad promotora de salud por cuadro de 15 días de evolución, que se inició con la aparición de lesiones maculares y pápulas en cara, tórax y abdomen, el médico que lo valora por el servicio considera que cursa con una reacción alérgica y lo trata con antihistamínicos. Una semana después reconsulta por pápulas, pústulas y costras generalizadas. Lo manejan con hidrocortisona y adrenalina, es enviado a casa con ciprofloxacina y loratadina. Luego por no mejoría lo tratan con prednisona 40mg por tres días y esteroides tópicos. Finalmente deciden remitirlo a valoración por medicina interna. El paciente negó haber tenido alguna lesión ulcerosa previa.




Foto 1. Paciente con lesiones costrosas en frente en el momento de la consulta


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Foto 2. Lesiones pustulosas en manos

Al paciente se le sospecha sífilis secundaria, se decide solicitar serología para lúes la cual fue positiva 1:8 (RPR), además se le solicitó HIV el cual fue positivo. Se decidió manejar con penicilina benzatínica y después por consulta externa, el servicio de infectología, decide iniciar doxiciclina 100mg dos veces al día durante 14 días, con mejoría importante.

La sífilis en nuestro territorio se conoce poco tiempo después del descubrimiento de América, en ese tiempo se le denominaba bubas ó epían, los cronistas señalan su aparición en el siglo XVI y relacionaron sus orígenes con las condiciones climáticas del nuevo mundo, el comercio desenfrenado con mujeres y por contaminación con objetos usados por enfermos. En ese tiempo se curaba con infusiones de guayacán y otras hierbas, haciendo sudar copiosamente al enfermo y manteniéndole una estricta dieta altamente proteínica y control en sus relaciones sexuales .

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum y cuyo proceso tiene tres fases principales: sífilis primaria, sífilis secundaria y sífilis terciaria. Aproximadamente el 30% de las personas no tratadas con sífilis primaria avanzan hacia la segunda etapa denominada sífilis secundaria. Esto sucede por lo general entre 2 y 8 semanas luego de la aparición del chancro y en algunos casos el chancro puede aún estar presente.
La sífilis secundaria es el estadio en el cual las bacterias se han propagado por el torrente sanguíneo y han alcanzado su mayor número. El síntoma más común es una erupción cutánea que puede variar en apariencia. Con frecuencia compromete las palmas de las manos y las plantas de los pies, además de las lesiones en la boca, la vagina y el pene. Los treponemas también pueden ser demostrados en muchos otros tejidos, especialmente en la piel y nódulos linfáticos. Anormalidades y/o treponemas pueden ser detectados en el sistema nervioso central, incluyendo humor acuoso de los ojos hasta en un 35% de estos pacientes . Se debe recordar también que la sífilis puede provocar lesiones de nervios craneanos, uveítis, iritis, meningitis, miocarditis, hepatitis, nefritis, osteítis y artralgias.
El estadio secundario es conocido como “el gran impostor” o “gran simuladora”, debido a lo variable de su presentación. En los últimos 20 años se ha visto un aumento progresivo de esta enfermedad a nivel mundial y nuestro país no es la excepción. A partir de 1960 hay una elevación mundial en el número de casos, en México la morbilidad es de 12.4 x 100,000 habitantes, en EU del 9.4 por 100,000 habitantes ,
en Inglaterra, el 50% de los casos con sífilis temprana se adquieren por contacto homosexual y las mujeres tuvieron un incremento del número en el año 2000 de un 53% . En la población general se ha encontrado serorreactivos en 5% y en poblaciones de riesgo de 10%. Los grupos de alto riesgo incluyen: trabajadores sexuales, homosexuales, drogadictos por vía intravenosa . En un estudio realizado en Texas en EU por Jan y cols. reportan que la población latinoamericana ocupa el mayor número de pacientes infectados por sífilis (21% en 1997) de los cuales 63% presenta sífilis en etapa latente tardía.

El compromiso cutáneo de la sífilis secundaria tiene ciertas características que ayudan a identificarla y evitar confusión con otras enfermedades: La erupción es generalizada, compromete tanto a la piel como a las mucosas, es bilateral, simétrica y predomina en el tronco y extremidades superiores con una especial predilección por las palmas y plantas. Las lesiones tienden a seguir los pliegues del cuerpo, tienen un tinte eritematoso cobrizo y bordes difusos; la descamación (cuando está presente) suele ser periférica, clásicamente se describe como una erupción no pruriginosa, sin embargo existen reportes de que este síntoma puede estar presente hasta en un 40% de los casos, especialmente en pacientes de raza negra.

Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que una historia previa de enfermedades de transmisión sexual (ETS) se asocia con un riesgo mayor de infección por el Virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y que las ulceraciones genitales pueden ser cofactores que facilitarían la adquisición del VIH . Se considera que las conductas sexuales que aumentan el riesgo de adquirir una ETS también aumentan el riesgo de infectarse por el VIH; algunos autores sugieren que en presencia de una ETS el riesgo de infectarse por una exposición sexual al VIH aumenta de tres a cinco veces .

Hay evidencia contradictoria que ha sugerido que la coexistencia de HIV puede alterar la historia natural de la sífilis a tal punto que la presentación inicial es más variada en pacientes coinfectados y su tratamiento puede ser diferente, especialmente en lúes con más de un año de evolución . Las pruebas diagnosticas para sífilis comúnmente disponibles son interpretadas de manera usual, sin embargo, pueden ser un mal indicador de infección activa debido a la posibilidad de resultados falsos, tanto positivos como negativos . La incidencia de resultados falsos positivos en el test RPR (Reagent-plasma-rápido) puede llegar hasta el 15%, siendo significativamente más alta en la población infectada con HIV que en los pacientes no infectados . Los pacientes seropositivos deben ser valorados adecuadamente, inclusive con punción lumbar, cuando presenten alteraciones o síntomas neurológicos con la finalidad de descartar precozmente una neurosífilis.
Se recomienda un seguimiento clínico estricto a todos los pacientes con sífilis y debe valorarse adecuadamente para descartar una infección por VIH y, todos los pacientes con infección por VIH deben ser evaluados apropiadamente para descartar una ETS.

La Penicilina continúa siendo la droga de primera línea para la sífilis. Para la sífilis primaria, secundaria y latente de menos de 1 año de duración, se recomienda penicilina Benzatínica 2.4 millones de unidades intramuscular repitiendo a los 8 días. Para pacientes inmunocomprometidos, falla en el tratamiento y pacientes con enfermedad latente prolongada, la recomendación es 2.4 millones de unidades intramuscular semanalmente durante 3 semanas. Para pacientes alérgicos se recomienda doxiciclina 100mg dos veces al día durante 14 a 28 días o eritromicina 500mg cuatro veces al día durante 15 días.

Uriel Largo Rojas, MD.
Especialista en Medicina Interna
Clínica Fundación Valle del Lili



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