Reporte de Caso Pseudoaneurisma Pulmonar

Paciente de 45 años de edad que consulta al servicio de urgencias de la Fundación Valle del Lili (FVL) por cuadro clínico de 1 semana de evolución de tos seca y hemoptisis que empeora progresivamente. 15 días antes había sido atendido de urgencia en la unidad de trauma del Hospital Universitario del Valle (HUV) en choque, con heridas múltiples por arma de fuego. Una herida precordial paraesternal izquierda con segundo espacio intercostal, una herida en brazo derecho y una en fosa iliaca izquierda. Es llevado a cirugía de urgencia, se realiza toracostomía de drenaje cerrado bilateral obteniendo 900 cc de sangre por el tubo derecho, escaso drenaje por el izquierdo, ventana pericárdica subxifoidea negativa y laparotomía exploratoria encontrando un hematoma en colon el cual se maneja de manera expectante y herida extraperitoneal de vejiga. Valorado intraoperatoriamente por urología, se maneja con cistostomía y sonda vesical. Por inestabilidad hemodinámica en el transoperatorio y requerimiento de soporte ventilatorio en el postoperatorio, se decide trasladar la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). No disponibilidad de UCI en el HUV, es remitido a la Clínica Farallones donde se maneja, extubación en menos de 48 horas, buena evolución, a los 2 días se traslada a piso donde permanece asintomático, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), hospitalizado por 5 días y se da salida. Como se describe al principio de esta presentación, estando en su casa, el paciente presenta tos seca y hemoptisis por lo cuál consulta a nuestra institución.

A su ingreso a la FVL el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, leve dificultad respiratoria, conciente, ansioso, con murmullo vesicular disminuido en el campo pulmonar derecho y percusión mate basal derecha. Se toma radiografía de tórax; la proyección posteroanterior (Figura 1) evidencia opacidad a nivel hiliar y opacidad a nivel basal posiblemente en relación a hemotórax coagulado con proyectil de arma de fuego alojado basal hacia la pared lateral del tórax. La proyección lateral (Figura 2) confirma los hallazgos con el proyectil posterior.



Figura 1


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Figura 2

DIAGNOSTICO

Con estos hallazgos en la radiografía simple y la clínica de hemoptisis, se decide solicitar una tomografía axial computarizada multidetector. (Figura 3, a: ventana mediastinal y b: ventana pulmonar) con reconstrucción digital tridimensional (Figura 4, a y b). Se encuentra lesión arterial pulmonar del ramo lobar superior del pulmón derecho con dilación anuerismática. Posible fístula broncovascular.


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Figura 3


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Figura 4

MANEJO

Se valora el paciente por parte de cirugía de tórax, ante el diagnóstico radiológico de posible pseudoaneurisma arterial pulmonar traumático en relación con la herida por arma de fuego precordial y clínica de hemoptisis, se considera alto riesgo de fístula broncovascular por lo cuál se decide llevar al paciente a cirugía de urgencia.

Se realiza toracotomía posterolateral derecha. Los hallazgos fueron los siguientes; hemotórax coagulado en región basal del hemitórax derecho de aproximadamente 1000 cc. El parénquima pulmonar aparentemente sano en su superficie, no se explora ni drena el hemotórax, no se explora el parénquima pulmonar, se decide primero tener control vascular arterial y venoso proximal a nivel del hilio pulmonar intrapericárdico. Se realiza pericardiotomía y se logra control vascular con hiladillos y reparos de seda del tronco de la arteria pulmonar derecha, la arteria mediastínica y la vena pulmonar lobar superior (Figura 5).


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Figura 5

Una vez controlada proximalmente la vasculatura pulmonar principal, se procede a explorar y drenar el hemotórax coagulado evidenciado una lesión en el lóbulo superior derecho hacia la cisura mayor en contacto directo con el lóbulo medio, abombada, violácea posiblemente en relación a hematoma intrapulmonar o el pseudoaneurisma descrito en los estudios radiológicos. Se explora el parénquima pulmonar identificando las arterias lobares e interlobares, se identifica la lesión arterial a nivel de la arteria segmentaria posterior del lóbulo superior. Se realiza lobectomía superior encontrando gran cantidad de coágulos antiguos dentro del árbol bronquial derecho (Figura 6) los cuales se aspiran directamente con sonda de nelaton. Procedimiento sin complicaciones. Al revisar la pieza quirúrgica se evidencia el pseudoaneurisma de la arteria pulmonar, un hematoma pulmonar organizado con cápsula fibrótica engrosada en relación directa con bronquio intermedio y fístula broncovascular (Figura 7).


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Figura 6


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Figura 7

EVOLUCION POSTOPERATORIA

El paciente evoluciona satisfactoriamente, requiere manejo postoperatorio en la unidad de cuidado intensivo con extubación temprana, y traslado a piso. Radiografías de control postoperatorio con buena expansión pulmonar, sin dificultad respiratoria, buen control del dolor, disminución progresiva del drenaje por el tubo de toracostomía cerrada, retiro del tubo sin complicaciones y saturación de oxígeno mayor del 90% con FiO2 al 21%, se da de alta. Seguimiento postoperatorio por la consulta externa sin problemas, en buenas condiciones clínicas y adecuada reexpansión pulmonar por radiografía simple de tórax.


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RX de tórax primer día postoperatorio.
Figura 9

DISCUSION

Un pseudoaneurisma resulta de una interrupción de la pared vascular, con el “saco” aneurismático compuesto únicamente de la adventicia arterial o del tejido conectivo circundante (1).

El pseudoaneurisma traumático de la arteria pulmonar causado por lesión extravascular en herida por arma de fuego, herida por arma cortopunzante o trauma cerrado de tórax, es rara vez diagnosticado por dos razones. La primera, es que los pacientes con lesiones severas de la arteria pulmonar, usualmente mueren o se manejan de urgencia en cirugía con reparo la herida arterial. Segundo, la presión de la arteria pulmonar es relativamente baja, logrando auto-limitarse el sangrado por coagulación, hemostasis y fibrosis subsecuente suficientes para resistir la dilatación anuerismática (1).

Este tipo de lesión es una entidad bien descrita clínicamente, pero es rara y hay muy pocos casos reportados, las series estudiadas y los reportes encontrados en la literatura mundial no exceden los 15 casos (2), por lo tanto no existe consenso respecto a su abordaje terapéutico. Este varía desde el manejo expectante, la embolización selectiva por distintas técnicas y la intervención quirúrgica que puede ser reparo de la lesión arterial, ligadura del ramo arterial comprometido, aneurismectomía, resección pulmonar segmentaria, lobectomía o neumonectomía (2, 3).

Está reportado y documentado suficientemente que el pseudoaneurisma traumático de la arteria pulmonar puede permanecer silente y manifestar síntomas hasta 30 años después de haber ocurrido la lesión (1, 3). El síntoma más común con que se presenta el cuadro es la hemoptisis, otros síntomas incluyen dolor torácico, disnea o tos, usualmente acompañados de una opacidad en la radiografía simple de tórax.

Las complicaciones incluyen ruptura espontánea con hemorragia que puede comprometer la vida del paciente lo cuál exige un pronto diagnóstico y manejo apropiado. Otras complicaciones incluyen infección y formación de trombos que puede desencadenar en embolización distal y trombosis. También se ha reportado que el pseudoaneurisma pulmonar puede simular un tromboembolismo pulmonar lo cuál lo establece un difícil diagnóstico diferencial (3).

El paciente se debe estudiar con TAC contrastado para hacer el diagnóstico de pseudoaneurisma de la arteria pulmonar, la tecnología multidetector y la reconstrucción tridimensional son una herramienta valiosa y está recomendado realizar una arteriografía pulmonar para dilucidar la anatomía de la lesión y definir el mejor abordaje terapéutico (4).

El manejo endovascular ha sido aplicado previamente en lesiones secundarias a enfermedad maligna o iatrogénicas en cateterización cardiaca derecha y la inserción de tubo de tórax (1, 2, 3).

La toracotomía y resección es todavía la conducta a seguir en la terapia, pero existen nuevas técnicas, tal como la embolización en la que se requiere adquirir experiencia y debe ser clínicamente evaluada.

CONCLUSIONES

Los cirujanos que manejan trauma deben estar atentos a identificar una lesión pulmonar mayor, se tiene la tendencia de observar estos pacientes con trauma complejo de tórax dado que no hay mayor drenaje por el tubo de tórax. Esto claramente constituye un error, se debe ampliar el estudio imagenológico con escanografía.



El pseudoaneurisma de arteria pulmonar debe sospecharse en casos de trauma de tórax donde se encuentre una opacidad en la radiografía simple de tórax, con o sin hemoptisis no importando el intervalo de tiempo del trauma.

REFERENCIAS

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Alvaro José Borrero Rengifo, MD., Gustavo Valderrama, MD.
Fundación Valle del Lili.
Cali, Colombia.
Departamento de Cirugía de tórax; Departamento de Radiología.
Noviembre de 2005




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