Craneotomía Despierto

Paciente 45 años de edad, previamente sano, con cuadro de 2 meses de evolución de crisis uncinadas evidenciadas por parosmia, sin otras alteraciones en la anamnesis. Con encefalograma anormal, por lo cuál se solicita Resonancia Magnética Nuclear evidenciando alteraciones de intensidad comprometiendo el lóbulo temporal izquierdo, polo anterior, hipocampo, parahipocampo, ínsula y aspecto basal posterior del lóbulo frontal izquierdo con efecto de masa discreto. Para caracterizar la lesión se solicitó espectroscopia, identificando una lesión en la región temporal izquierda con edema adyacente sugestiva de lesión de tipo infiltrativo de bajo grado. Es valorado en junta de neurocirugía y ante la posición de la masa en territorio de área elocuente, se decide en conjunto realizar la resección de la masa mediante craneotomía en paciente despierto.
 
En la valoración anestésica se encontró un paciente sin patologías comórbidas adicionales, con un estado funcional valorable que indicaba buena reserva cardiopulmonar y paraclínicos prequirúrigos normales. Vía aérea sin parámetros de predicción de dificultad. Diagnostico prequirúrgico de 1) ASA 1, 2) Tumor de área elocuente.
Se explicaron las condiciones del procedimiento al paciente y se firmó consentimiento informado.
 
Ya el día del procedimiento se realizó monitorización básica, que incluía capnografía a través de una cánula nasal, una línea arterial y se canalizaron previamente 2 venas periféricas.
 
Se inició sedación consciente con 2 mg de midazolam I.V. Dosis titulada e infusión de propofol a 20 ug/kg/min, titulado según respuesta. a comandos verbales; patrón respiratorio espontáneo, capnografía y pulsooximetría. Se adicionó alfentanil 300 ug titulados y se realizó bloqueo de escalpe (nervios supratroclear, supraorbitario, auriculotemporales, zigomáticotemporales, y ramas occipitales bilateralmente, nervio mandibular del lado izquierdo con técnicas correspondientes) con 280 mg. de masa anestésica (bupivacaína al 0,5% con epinefrina 1:400.000). Lo anterior fue complementado con un bloqueo de campo para el músculo temporal izquierdo donde se realizaría el abordaje. A los 25 minutos se realizaron pruebas de sensibilidad las cuales fueron adecuadas para iniciar el procedimiento
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Se realizó tempranamente profilaxis para náuseas y vómito con dexametasona 8 mg. I.V. y ondansetrón 8 mg. y se inició cirugía. Se realizó impregnación con carbamazepina 600 mg como profilaxis anticonvulsiva y se administraron 0,5 mg/kg de manitol como terapia osmótica para disminuir posibles daños secundarios a herniación transcalvaria.
 
El paciente fue posicionado en decúbito supino con cabeza a 45 grados lateral derecho para la colocación de halo de Mayfield, refierendo dolor moderado en la región temporal ante la cual se refuerzó con bloqueo de campo. La tolerancia a la incisión temporal fue adecuada y sin complicaciones, realizando una disección sin dolor hasta duramadre, la cual se infiltró con anestésico local por los neurocirujanos.
 
10 minutos antes del mapeo cortical se coordinaó con el equipo de cirujanos para suspender la infusión de propofol y se administraron 0,25 ug de flumazanil y 0,16 ug naloxona para revertir efectos. Previa valoración cognitiva se inició la realización de la corticografía, mediante pictogramas y valoración de respuesta verbal, encontrando dislalia al estimular centros de asociación frontales (mariposa bateando en vez de joven bateando). El mapeo finalizó delimitando el área de resección, con lo cual se procedió a reiniciar la sedación consciente con propofol y midazolam. Durante la corticotomía se evalúó la capacidad de cálculo como monitoreo adicional.
 
Luego de 6 horas de cirugía en la misma posición y posterior a la corticotomía el paciente se tornó ansioso con “incomodidad” y se aumentó la sedación a expensas de la infusión de propofol buscando una mayor sedación y confort. El procedmiento finalizó con un paciente consciente, sin déficit motor ni sensitivo evidentes, tranquilo y con estados cognitivo y comportamental aparentemente conservados. Posteriormente se trasladó a la UCI donde permaneció por 24 horas sin alteraciones, para ser dado de alta a las 48 horas del procedimiento.
 
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Discusión del caso:
 
La anestesia monitorizada en paciente despierto durante cirugía cerebral fue introducida originalmente para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia hace más de 60 años, en procedimientos cuya patología comprometiera áreas elocuentes (áreas motoras y sensitivas del lenguaje) en región frontal y temporal. Para disminuir aún más el riesgo de daño a estas áreas, el mapeo cortical intraoperatorio ha jugado un papel protagónico para delimitar el territorio de la corticotomía, y la sedación consciente permite minimizar drogas que potencialmente puedan interferir con este. Cabe resaltar, que las características áreas del habla, según diferentes estudios, entre ellos el del Doctor Ojemann, tienen variabilidad anatómica, no encontrándose área específica sensitiva hasta en un 55% de los pacientes, estando en otros pacientes tan cerca cómo dentro de los primeros 3 cms del lóbulo temporal.
 
 
Sin embargo, esta técnica anestésica requiere de un paciente colaborador, con capacidad para obedecer órdenes, que no presente condiciones médicas (EPOC, obesidad mórbida) que interfieran con la capacidad del paciente para tolerar el decúbito por varias horas sin presentar hipoxemia ó hipercapnia, estando cómodo y tranquilo
 
Dentro de las consideraciones de monitoría se debe tener monitoría básica completa, línea arterial con el objetivo de controlar el estado hemodinámico, considerando además para estos casos la comodidad del paciente pues un brazalete tanto tiempo (tiempo quirúrgico de 5 horas) no sólo presenta riesgo de praxia, sino también dificulta la técnica de sedación.
El uso de la capnografía es mandatorio, realizada en nuestra institución con adición de un puerto a la cánula nasal con un capnógrafo de muestreo lateral, permitiéndonos valorar el estado ventilatorio en todo momento, guiados por la tendencia gráfica más que por la capnometria en si.
 
Dentro de las complicaciones anestésicas se encuentran:
  1. Las inherentes al técnica de sedación cómo desaturación, hipercapnia, hipoventilación, obstrucción de la vía aérea con dificultad técnica para su abordaje.
  2. Secundarias a la técnica de bloqueo, dado por intoxicación con el anestésico local (arritmias, hipotensión, paro cardiorrespiratorio)
  3. Hipertensión por dolor con el consiguiente aumento del flujo cerebral
  4. Presencia de Nauseas y Vómito intraoperatorio.
  5. Secundarias al procedimiento cómo son las convulsiones y sangrado
Todas estas complicaciones pueden tener un desenlace desfavorable sobre el pronóstico final del paciente.
 
Las técnicas de sedación conciente han cambiado, según nuevas medicaciones de acción ultracorta han ido posicionándose en el medio y diferentes técnicas con diferentes medicaciones han sido descritas, pasando desde las técnicas con fentanil y droperidol en sus inicios a técnicas basadas en benzodiazepinas de acción corta y opioide, hasta las técnicas actuales con infusiones de propofol y remifentanil. En este caso se utilizó una técnica a base de un hipnótico, propofol que tiene un efecto antiemético adicional, se buscó un efecto sinérgico dado por el midazolam, permitiendo eventualmente revertir sus efectos sobre la cognición y un opioide de acción corta, para analgesia en el inicio de la cirugía. Es relevante, en este punto, el uso de medicamentos de acción corta o en su defecto medicamentos con antídoto, que nos permitan el monitorizar al paciente mientras se realiza el mapeo o demarcación del área quirúrgica.
 
Es importante siempre tener en cuenta el riesgo de convulsión y en esa medida se debe instaurar manejo profiláctico y estar preparado para su manejo, tanto desde el punto de vista de medicamentos cómo de acceso y dispositivos de vía aérea. En este último aspecto ha habido controversia y se considera una vía aérea difícil una contraindicación relativa a la técnica siendo necesario sopesar riesgo beneficio y disponibilidad de acceso rápido y eficacia de dispositivos alternos.
 
Para concluir en esta técnica se requiere un personal con amplia experiencia no sólo teórica sino clínica y una interrelación entre paciente y equipo quirúrgico estrecha previa al procedimiento, donde se aclaren dudas y se seleccione el paciente adecuado.

Nuestros Especialistas

Anestesia Cardiovascular

Carlos Afanador Pinzón
 
Carlos Andrés Vidal Perdomo M.D.
Gloria Silva
Germán Torres Vargas
 

 

Neuroanestesia

Jorge Mejía Mantilla
Luis Fernando González M.D.
Carlos Eduardo Salas Jimenez

 

Cirugía Oftálmica

Ana María Torres Tascon
Germán Torres Vargas
Jaime Jordan Valencia

 

Ana María Torres Tascon
Germán Torres Vargas
Jaime Jordan Valencia

 

Trasplante Hepático

Carlos Andrés Vidal Perdomo M.D.
Luis Fernando González M.D.
Freddy Jiovanny Ariza

 

Cuidado Intensivo

Jorge Mejía Mantilla
Carlos Eduardo Salas Jimenez
Martha Acevedo Danner
Mónica Vargas

 

Anestesia Pediátrica

Luis Fernando González M.D.
Ana María Torres Tascon
Jaime Jordan Valencia

 

Clínica del dolor

Mario Hernán Villegas Pineda