Anestesia Inhalatoria Pura durante la Infiltración Grasa en Cuerdas Vocales

Iniciales del Paciente: HMN
HC: 356733

Paciente de 53 años quien consultó al servicio de otorrinolaringología por cuadro de 3 años de tos seca, ocasionalmente productiva, asociada a disfonía. Había sido visto en varias ocasiones y se venía manejando como un proceso inflamatorio laríngeo, sin mejoría. Una videolaringoscopia de control mostró sulcus bucal (alteración de la conformación cordal asociada a hipotrofia) bilateral considerándose adecuado programar para infiltración grasa de las cuerdas bucales bajo anestesia general. Como antecedente de importancia había sido sometido 5 años atrás a una fundoplicatura de Niessen por reflujo gastroesofágico severo con mejoría de sus síntomas y al momento de la consulta preanestésica venía recibiendo esomeprazol 20 mg/día.

El examen físico en la consulta preanestésica mostró un paciente de 65 kilogramos en buenas condiciones generales y con signos vitales normales pero con disfonía importante como único hallazgo positivo. Su estado funcional era adecuado y se consideró un riesgo anestésico (ASA) tipo I. Los parámetros de vía aérea eran normales (Mallampatti II, cuello móvil, distancia tiromentoneana > 12 cms, apertura oral mayor de 5 cms) así como su auscultación cardiopulmonar.

Los paraclínicos recientemente tomados mostraron: leucocitos 7.070/mm3, con recuento diferencial normal; hemoglobina 16,3 gr/dl; hematocrito 46%, plaquetas 208.000/mm3, PTT 24,2 segundos; INR: 1,03, glicemia 84mg/dl; creatinina 1,13 mg/dl; electrocardiograma normal. El plan anestésico para este caso incluyó monitoría básica no invasiva, inducción inhalatoria con sevoflurane a capacidad inspiratoria máxima hasta alcanzar concentraciones expiradas del gas de 6%, y signos de profundidad anestésica. El mantenimiento se realizó únicamente con este inhalado mediante mascarilla facial, buscando mantener concentraciones espiratorias de 4% manteniendo la ventilación espontánea.

Se resecó tejido graso de manera directa mediante una incisión en el área periumbilical, obteniendo de este una consistencia tal que se pudiera inyectar en las cuerdas vocales (no se utilizó la liposucción ya que se necesitaría un mayor volumen en los pliegues bucales, dada la mayor reabsorción de la grasa extraída por este método). Una vez realizado esto, se aplicó alfentanil 250 mcg por vía endovenosa y se realizó irrigación de las cuerdas vocales con lidocaína al 1% sin epinefrina (5 ml) bajo laringoscopia directa. Posteriormente se avanzó un tubo endotraqueal numero 6.5 (Kendall Curity, Tyco Healthcare) precalentado y lubricado por la fosa nasal derecha hasta la faringe y se continuó el procedimiento a un flujo de gases frescos de 2 Lt/min sin presentar cambios hemodinámicos importantes con este estímulo.

Dispuesto lo anterior, el cirujano avanzó un laringoscopio rígido hasta visualizar las cuerdas vocales sin problemas y se realizó la infiltración grasa en un solo tiempo a cada lado con un aguja 18 G conectada a una jeringa de 5 ml mediante una extensión para anestesia (Código 1139, Sherleg Laboratories, Bogotá, Colombia). Una vez terminada la infiltración, se comprobó el afrontamiento simétrico de las cuerdas, se retiro el laringoscopio directo, el tubo nasal, y se procedió a despertar al paciente, quien cinco minutos después fue trasladado a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) despierto y obedeciendo al llamado. Como analgesia postoperatorio se administró dipirona (metamizol) 2.5 gr endovenoso y fue dado de alta a los 60 minutos de su ingreso a UCPA

Comentarios:

El objetivo del manejo anestésico durante procedimientos endoscópicos de vía aérea superior es garantizar un adecuado plano de analgesia e inhibición de los reflejos neurovegetativos indeseables, de tal manera que se puede valorar en lo posible la dinámica laríngea a lo largo del intraoperatorio por medio del mantenimiento de la ventilación espontánea.

La técnica inhalada pura o en combinación con dosis bajas de opioides garantiza que esto sea posible, ya que se aprovechan las singulares propiedades de protección neurovegetativa de fármacos como el sevoflurane, al tiempo que se obtiene una relajación moderada de grupos musculares del cuello y mandibulares. Para lo anterior, generalmente utilizamos dosis supraMAC (2-2.5 MAC), sin que esto contribuya de manera importante a inestabilidad cardiovascular, lo cual lo hace especialmente deseable en aquellos pacientes con patología cardiopulmonar parcialmente compensada y en población pediátrica.

Ya en 1965 se había descrito en la clínica Mayo la técnica de insuflación, introducida en Colombia por el Dr. Eduardo García Vargas, en ese entonces usando halotano, para llevar al paciente a un plano anestésico profundo mientras mantenía la ventilación espontánea. En nuestros pacientes, adicional al uso de sevoflurane, utilizamos de manera sistemática topicalización con lidocaína al 2%, en forma de aspersión, durante una breve laringoscopia directa. Esta resulta en un excelente complemento en vista de la continua manipulación durante cirugía, durante este y otros procedimientos de tipo diagnóstico como la fibrobroncoscopia flexible.

Hemos utilizado otros medicamentos en un intento por disminuir la dosis de mantenimiento de halogenado. El remifentanilo en infusión a 0.08-0.1 mcg/kg/min debe ser cuidadosamente titulado, en vista de la posibilidad de apnea en ciertos pacientes, a pesar de exitir estudios clínicos en sujetos sanos donde a estas velocidades de infusión ninguno presentó apnea. Nosotros si hemos tenido pacientes que han presentado bradipneas severas, por lo que no recomendamos este potente medicamento en estos procedimientos donde el acceso a la vía aérea por parte del anestesiólogo será limitado una vez haya comenzado el procedimiento.

Dexmedetomidina resulta ser un fármaco interesante en estos pacientes, toda vez que permite un mantenimiento de la ventilación espontánea al tiempo que disminuye las secreciones faríngeas y provee una adecuada protección neurovegetativa. Sin embargo la posibilidad de bradicardia severa refleja a la manipulación laríngea repetida es un punto a tener en cuenta, aunque en nuestro servicio la utilizamos frecuentemente con muy buenos resultados a dosis bolo de 1-5 mcg/kg en 10 minutos y mantenimiento entre 0.5-0.7 mcg/kg/min.

Ahora, viendo lo anterior y pensándolo bien, la anestesia inhalatoria pura con sevoflurane es una técnica de fácil acceso, que utiliza mínimos recursos y muy segura para nuestros pacientes. La colocación de un tubo de pequeño calibre nasofaríngeo permite un aporte adecuado del gas y de oxígeno. Los detalles a mejorar de esta técnica en un futuro serían dispositivos para disminuir la contaminación del aire de la sala de cirugía (y especialmente del aire que recibe directamente nuestro cirujano) con halogenado debido a que con esta técnica se deben utilizar flujos entre 1 y 2 litros/minuto.

Existen reportes de tubos endotraqueales incendiados durante procedimientos láser de laringe. Las altas fracciones inspiradas de oxígeno no son nada adecuadas para procedimientos donde se requiera fulguración. En general, la técnica con el tubo nasofaríngeo permite un efecto de Ventury con mezcla del flujo de gases frescos con aire exterior haciendo que la posibilidad de accidentes relacionados con quemaduras de la vía aérea sea exótica.

En el presente caso clínico describimos una técnica anestésica usada con seguridad en nuestro Servicio para procedimientos de la vía aérea superior. Esta constituye una alternativa para procedimientos de otorrinolaringología en donde el campo operatorio del cirujano es compartido con el manejo de la vía aérea del anestesiólogo

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