Revisión del Año: Broncoscopia Intervencionista

 

Liliana Fernández., M.D.

Especialista en Medicina Interna, Neumóloga Intervencionista.

Directora Línea de Investigación Biomédica en Tórax, Fundación Valle del Lili

Profesora Clínica Asociada, Universidad Icesi

Jefe Departamento de Medicina Interna, Fundación Valle del Lili

 

 

Revisión del Año presentada en el XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax “De la Investigación a la Práctica”. Pereira, Risaralda, Colombia, Octubre 7-10 del 2015.

 

 

BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA

 

DIAGNÓSTICO DE LESIONES PULMONARES PERIFÉRICAS CON BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA

 

TITULO: Diagnostic Yield and Complications of Bronchoscopy for Peripheral Lung Lesions: Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2015 Sep 14 (Epub ahead of print)

 

AUTORES: David E. Ost MD MPH, Armin Ernst MD, Xiudong Lei PhD,  Kevin L. Kovitz MD, Sadia Benzaquen MD, Javier Diaz-Mendoza MD, Sara Greenhill MD,6 Jennifer Toth MD, David Feller-Kopman MD, Jonathan Puchalski MD, Daniel Baram MD, Raj Karunakara MD, Carlos A. Jimenez MD,  Joshua J. Filner MD MPH, Rodolfo C. Morice MD,  George A. Eapen MD,  Gaetane C. Michaud MD MPH, Rosa M. Estrada- Y-Martin MD, Samaan Rafeq MD, Horiana B. Grosu MD,  Cynthia Ray MD, Christopher R. Gilbert DO, Lonny B. Yarmus DO, Michael Simoff MD. On behalf of the AQuIRE Bronchoscopy Registry

 

RESUMEN: El diagnostico de los nódulos pulmonares periféricos y masas se puede realizar por diferentes técnicas incluyendo broncoscopia, biopsia guiada por TAC, toracoscopia video asistida, además hay un grupo de técnicas nuevas como la navegación electromagnética y el ultrasonido radial rEBUS que pueden aumentar el rendimiento de las biopsias, el diagnostico fluctúa entre 46% a 88%, la selección del método depende del tamaño del nódulo, localización, relación con la vía aérea riesgo de complicaciones y experiencia del operador, los datos provienen de estudios en centros de referencia con cuidadosa selección de los paciente pero con poblaciones pequeñas. Es por eso que este articulo ofrece un beneficio adicional pues son los resultados del registro de la ACCP Quality Improvement Registry, Evaluation, and Education (AQuIRE), el objetivo fue cuantificar el rendimiento diagnostico de los diferentes tipos de broncoscopia en la practica clínica y los factores que impactan ese éxito. Se incluyeron pacientes consecutivos del registro entre Feb 2009 hasta Mar 2013, el desenlace primario fue el diagnostico de la lesión periférica independientemente del método utilizado para la toma de la muestra, como desenlace secundario estaba la evaluación de cada técnica, biopsia transbronquial, lavado broncoalveolar y aspiración transbronquial con aguja fina, las complicaciones y las variaciones de los patrones de practica. Además se analizo la sensibilidad de la broncoscopia para hacer diagnostico de cáncer pulmonar primario.

 

Participaron quince centros, 22 médicos, enrolaron 581 pacientes. 312 (53.7%) tuvieron un diagnostico broncoscopico. En un análisis multivariado la aspiración transbronquial con aguja fina, el tamaño de la lesión, la localización diferente a lóbulos superiores y el uso de tabaco fueron asociadas con mejor rendimiento diagnostico mientras que la navegación electromagnética se asocio con menor rendimiento diagnostico. Se presentaron complicaciones en 2,2%, neumotórax en 1.7%, hubo diferencias significativas entre los centros con respecto a la selección, métodos de toma de muestras y anestesia. Concluyen que la aspiración transbronquial con aguja fina mejora el rendimiento diagnostico para la lesiones periféricas pero que este procedimiento fue subutilizado. El rendimiento diagnostico de la navegación electromagnética y el rEBUS fue mas bajo que lo esperado aun después de ajustar los datos

 

COMENTARIO:

El estudio de la efectividad clínica basada en el registro demostró que la broncoscopia aporta un rendimiento diagnostico moderadamente alto con relativamente bajo riesgo. Que la aspiración transbronquial con aguja fina usada de manera apropiada es útil en las lesiones periféricas pero que según los datos es subutilizada. El rendimiento diagnostico  de la navegación  electromagnética y rEBUS fue mas bajo que lo esperado después de ajustar otros factores. Por los sesgos de selección y de diseño del estudio es aparente que se deben esperar mas estudios sistemáticos de estas nuevas tecnologías, es probable que se tenga hasta ahora sobre estimación de los beneficios de las nuevas tecnologías cuando solo se tienen en cuenta estudios de cohortes con un solo brazo, por lo tanto se necesitan estudios clínicos controlados para poder evaluar mejor los resultados.

 

AVANCES TECNOLÓGICOS EN BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA, BRONCOSCOPIOS ULTRADELGADOS.

TITULO: Ultrathin Bronchosopy with Multimodal Devices for Peripheral Pulmonary Lesions. A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med 2015 Aug;192(4): 468-76

AUTORES: Oki M, Saka H, Ando M, Asano F, Kurimoto N, Morita K, Kitagawa C, Kogure Y, Miyazawa T.

 

RESUMEN: Durante la ultima década ha habido una gran proliferación  tecnológica encaminada a mejorar la habilidad para obtener el diagnostico definitivo en nódulos pulmonares periféricos, las opciones van desde sondas de ultrasonido radial EBUSr avanzadas a través del canal de examen  con o sin catéter guía con  sistemas de navegación elaborados y los broncoscopios cada vez mas delgados.

 

La incorporación de técnicas, como la navegación electromagnética en el diagnostico de nódulos periféricos  en muchos centros especializados  ha ocurrido a pesar de no tenerse estudios comparativos que demuestren la superioridad de la misma en comparación con otras alternativas de navegación endoscópica menos costosas combinadas con ultrasonido endobronquial.

 

En este estudio Oki y colaboradores presentan un ensayo  clínico randomizado, controlado, multicentrico en el cual comparan el éxito en el diagnostico de nódulos periféricos pulmonares  por medio de biopsia transbronquial utilizando un broncoscopio ultradelgado de 3 mm en el extremo distal con un canal de examen de 1,7 mm asociado a navegación endoscópica virtual y ultrasonido radial rEBUS,  con el uso de un broncoscopio delgado convencional de  4 mm con canal de examen de 2 mm a través del cual se avanza un catéter guía utilizando también el EBUS radial y la navegación virtual endoscópica.

 

Se realizo en 4 centros académicos en Japón por investigadores innovadores en el desarrollo de broncoscopios, se incluyeron pacientes con lesiones pulmonares periféricas menores o iguales a 3 cm,  que fueron randomizados para someterse a biopsia transbronquial con EBUS, fluoroscopia, navegación broncoscopica virtual usando un broncoscopio ultradelgado o uno delgado con catéter de guía. Se incluyeron 310 pacientes, 150 en el grupo de ultradelgado y 155 en el grupo de broncoscopio delgado, entre Feb 2010 y Nov de 2012. El broncoscopio ultradelgado alcanzo bronquios de quinta generación  versus de cuarta generación con el delgado. El diagnostico histológico se obtuvo en 74% en el grupo de estudio y 59% en el grupo de broncoscopio delgado (P=0.044), se presentaron complicaciones como neumotórax, sangrado, dolor torácico y neumonía en 3% y 5% respectivamente.

El diagnostico con el broncoscopio ultradelgado fue mas alto que con el delgado con catéter guía.

 

COMENTARIOS:

Los resultados de este estudio son particularmente importantes porque en neumología intervencionista existen pocos estudios randomizados y con el suficiente poder, los hallazgos brindan como una buena alternativa la combinación de un broncoscopio ultradelgado con rEBUS, guía fluoroscopica y broncoscopia virtual en vez de la utilización del navegación electromagnética.

 

Dentro de las limitaciones del estudio están que se trata de un grupo de broncoscopistas expertos que son los desarrolladores de los equipos, probablemente para replicar estos resultados se necesite una curva de aprendizaje mayor antes de poder implementar la técnica, otra limitación es la población de estudio pues el reclutamiento se efectuó en un país con alta prevalencia de la enfermedad, también se debe considerar comparar el procedimiento con la punción trans torácica, evaluarla duración del examen comparativamente con el estándar que es guiado con navegación  electromagnética y posibilidad de combinar el estudio con EBUS linear para evaluar las estaciones ganglionares mediastinales concomitantemente.

 

OBSTRUCCIÓN MALIGNA DE LA VÍA AREA CENTRAL

TITULO: Therapeutic Bronchoscopy for Malignant Central Airway Obstruction
Success Rates and Impact on Dyspnea and Quality of Life. CHEST 2015; 147(5):1282-1298

AUTORES: David E. Ost, MD, MPH, FCCP; Armin Ernst, MD, MHCM, FCCP; Horiana B. Grosu, MD; Xiudong Lei, PhD; Javier Diaz-Mendoza, MD; Mark Slade, MBBS, FCCP; Thomas R. Gildea, MD, FCCP; Michael S. Machuzak, MD, FCCP; Carlos A. Jimenez, MD, FCCP; Jennifer Toth, MD; Kevin L. Kovitz, MD, FCCP; Cynthia Ray, MD, FCCP; Sara Greenhill, MD, FCCP; Roberto F. Casal, MD; Francisco A. Almeida, MD, FCCP; Momen M. Wahidi, MD, FCCP; George A. Eapen, MD, FCCP; David Feller-Kopman, MD, FCCP; Rodolfo C. Morice, MD, FCCP; Sadia Benzaquen, MD; Alain Tremblay, MDCM, FCCP; and Michael Simoff, MD, FCCP; on behalf of the AQuIRE Bronchoscopy Registry

 

RESUMEN: La obstruccion maligna de la vía aérea central ocurre frecuentemente en el paciente con cáncer pulmonar y en pacientes con metastasis de otras malignidades como cáncer de mama, colon y tumor de celulas renales. La obstrucción puede ser endobronquial, extrinseca o mixta. En broncoscopia intervencionista existen tecnicas ablativas como laser, electrocoagulacion, coagulacion con argon plasma, terpai fotodinamica, crioterpai y manejo con equipo de desbridamiento además de colocacion de stent metalicos o de silicona y la selección se hace dependiendo del tipo de obstruccion que predomina, se puede utilizar broncoscopia rigida y flexible, existen muchos estudios que evaluan la utilizadad de las diferentes tecnicas pero no se ha comparado la efectivas entre las mismas. Usualmente se utliza terapia multimodal además el impacto de la intervencion en la calidad de vida no siempre se cuantifica con instrumentos validados, los investigadores usan el registro del ACCP Quiality Improvement Registry, Evaluation, and Educaciton (AQuIRE). El principal objetivo fue cuantificar el éxito de la tecnica de broncoscopia terapeutica, definida como reapertura de la vía aérea e idenificar tecnicas y factores asociados al éxito de la tecnica, y como objetivo secundario evaluar el impacto en la disnea y cambios en la calidad de vida.

Se incluyeron quince centros, 1115 procedimientos en 947 pacientes. El éxito fue alcanzado en el 93% de los casos, obstruccion endobronquial y colocacion de stent fueron asociadas con éxito, además el ASA mayor de 3, falla renal, cáncer pulmonar primario, enfermedad coronaria y fistula traqueo esofagica se asociaron con falla. Se logro clinica y significante mejoria de la disnea en 90 de 187 aciente (48%), a mayor la disnea mayor la mejoria de la misma, además exposicion a cigarrillo, múltiples lesiones tumorales y obstruccion lobar se asociaron a menor mejoria. Mejoria significante en el cuestionario de calidad de vida HRQOL se presento en 76 de 183 (42%). A myor disnea de base mayor mejoria en el cuestionario de calidad de vida, la obstruccion lobar se asocio a menos mejoria en HRQOL.

 

COMENTARIOS:

Los autores concluyen que la colocación de stent y el grado de obstrucción se asociaron a mayor mejoria después de la intervencion, llaman la atención a no desestimar el procedimiento en pacientes con riesgo alto pues estos con mayor disnea y peor estado funcional son los que mas se benefician de la intervención acertada en la vía aérea.

La terapia multimodal debe estar disponible en todos los centros de alta complejidad que atienden paciente con enfermedad neoplasica avanzada, el registro sistematico de los eventos multicentrico permite evaluar mejor las intervenciones en paciente severamente comprometidos.

 

TITULO: Complications Following Therapeutic Bronchoscopy for Malignant Central Airway Obstruction: Results of the AQuIRE Registry. CHEST, 2015 Aug 1;148(2):450-71

 

AUTORES: David E. Ost, MD, MPH, FCCP; Armin Ernst, MD, FCCP; Horiana B. Grosu, MD; Xiudong Lei, PhD; Javier Diaz-Mendoza, MD, FCCP; Mark Slade, MBBS, FCCP; Thomas R. Gildea, MD, FCCP; Michael Machuzak, MD, FCCP; Carlos A. Jimenez, MD, FCCP; Jennifer Toth, MD; Kevin L. Kovitz, MD, FCCP; Cynthia Ray, MD; Sara Greenhill, MD, FCCP; Roberto F. Casal, MD; Francisco A. Almeida, MD, FCCP; Momen Wahidi, MD, FCCP; George A. Eapen, MD, FCCP; Lonny B. Yarmus, DO, FCCP; Rodolfo C. Morice, MD, FCCP; Sadia Benzaquen, MD; Alain Tremblay, MDCM, FCCP; Michael Simoff, MD, FCCP; on behalf of the AQuIRE Bronchoscopy Registry

 

RESUMEN: Existen variaciones significativas en como se realiza la broncoscopia terapéutica para el manejo de la obstrucción maligna de la vía aérea y hay pocos estudios que comparan como esto afecta la incidencia de complicaciones.

Los autores usan el registro de la ACCP Quality Improvement Registry, Evaluation and Educacion (AQuIRE) como fuente, el desenlace primario fue la incidencia de complicaciones, el secundario fue incidencia de sangrado, hipoxemia, falla respiratoria, eventos adversos, aumento en la complejidad del nivel de cuidado del paciente y mortalidad a 30 días.

Se incluyen 1115 procedimientos en 947 pacientes. Describen que hubo diferencias significativas entre los centros en el tipo de anestesia moderada versus profunda p=<0.001, uso de broncoscopia rígida p=<0.001, tipo de ventilación (jet versus ciclada por volumen p=,0.001) y frecuencia de utilización de stnets (p=,0.001). se presentaron complicaciones en el 3,9% pero hubo diferencias significativas entre los centros con un rango entre 0.9%-11.7% p=0.002, factores de riesgo para complicaciones fueron la urgencia o emergencia del procedimiento, ASA > 3, broncoscopia terapéutica con resección y sedación moderada. La mortalidad a 30 días fue 14,8% también variando entre los centros entre 7,7%-20,2% p=0.02. los factores de riesgo para la mortalidad a 30 días fueron score Zubrod >1, ASA >3, obstrucción intrínseca o mixta y colocación de stent.

 

COMENTARIOS:

Los autores concluyen que la sedación moderada y la colocación de stents en la vía aérea varían significativamente entre los centros y que son  factores asociados con aumento de las complicaciones y mortalidad a 30 días respectivamente.

 

ULTRASONIDO ENDOBRONQUIAL MÁS ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA EBUS EN EL DIAGNÓSTICO Y ESTADICACIÓN DEL CÁNCER PULMONAR

TITULO: Randomized Trial of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration with and Wihtout Rapid-on-Site Evalutation for Lung Cáncer Genotyping. CHEST 2015 Jul 9 (Epub ahead of print)

AUTORES: Rocco Trisolini, MD, FCCP; Alessandra Cancellieri, MD; Carmine Tinelli, MD; Dario de Biase, PHD; Ilaria Valentini, MD; Gianpiero Casadei, MD; Daniela Paioli; Franco Ferrari, MD; Giovanni Gordini, MD; Marco Patelli, MD, FCCP; Giovanni Tallini, MD, PHD

 

RESUMEN: Las guías recomiendan que se realice evaluación rápida en sala (ROSE) del material aspirado durante el ultrasonido endobronquial mas aspiración con aguja fina (EBUS-TBNA) para mejorar la genotificación del cáncer pulmonar, pero no se había publicado un estudio comparativo para confirmar y cuantificar su utilidad.

Los autores evalúan la influencia del ROSE en el rendimiento del EBUS-TBNA incluyendo el análisis molecular de múltiples genes en las muestras para diagnostico de cáncer pulmonar, en un brazo se incluyeron pacientes con sospecha o con diagnostico conocido de cáncer pulmonar avanzado a los cuales se les realizó EBUS-TBNA sin ROSE y en el otro con ROSE. El desenlace primario fue la rata de éxito en el diagnostico siguiendo el protocolo de la institución con inclusión de las pruebas moleculares para EGFR, KRAS, ALK.

Se logro una genotipificación completa en 108 de 126 paciente (85,7%) (90.8% en el grupo con ROSE versus 80.3% en el grupo de EBUS sin ROSE P=0.09), en el brazo con ROSE hubo menos posibilidad de hacer solo diagnostico histológico con la muestra obtenida (0 versus 6 p=0.05) y fue también mas probable que la broncoscopia terminara después de un único sitio de biopsia (58.9% versus 44.1% p=0.01)

 

COMENTARIOS:

La evaluación rápida en sala ROSE evita la necesidad de procedimientos diagnósticos invasivos repetidos para el completar el perfil molecular en al menos uno de cada 10 pacientes con cáncer pulmonar según los datos de este trabajo en cáncer pulmonar avanzado y reduce significativamente el riesgo de intervención para toma de mas muestras y el tiempo hasta la decisión del tratamiento especifico.